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ÚLCERAS Y HERIDAS CRÓNICAS
ÚLCERAS Y HERIDAS CRÓNICAS
¿QUÉ SON?
La Real Academia define herida como un desgarro en una parte del cuerpo, es decir, la pérdida de integridad de algún tejido. El cuerpo humano está diseñado para reparar las heridas, en un tiempo más o menos determinado según diferentes características, como el tipo de herida, la zona afectada, el daño producido, la edad de la persona, sus enfermedades previas… Sin embargo, existen heridas que no cicatrizan según lo previsto, alargándose en el tiempo, convirtiéndose entonces en heridas crónicas o úlceras.
Las heridas crónicas o úlceras presentan unas características, además de la dilatación en el tiempo, que las diferencian de las heridas agudas (más recientes o que evolucionan favorablemente en el tiempo establecido), lo que hace que su abordaje sea también diferente.
Esta patología afecta no sólo a la piel o tejidos, sino a todo el entorno de la persona que lo sufre (dolor, aislamiento, ingresos hospitalarios…), siendo necesario tratar A LA PERSONA en su conjunto, no sólo actuar en la zona de lesión.
Cualquier persona puede padecer úlceras, si bien, las personas mayores, por el aumento de fragilidad de la piel y la mayor posibilidad de padecer diversas enfermedades, suelen tener más riesgo, a la vez que también presentan mayores problemas asociados (mayor riesgo de infección, de retraso en la cicatrización, muerte…). Es preciso un abordaje común y consensuado entre los diversos profesionales de la salud y los cuidadores, para tratar de prevenir, primero, la aparición de úlceras, y resolver de la mejor manera posible la patología, en el caso de que se produzca.
¿CÓMO SE PRODUCEN? CAUSAS Y TIPOS DE ÚLCERAS
Existen múltiples causas por las cuales una persona puede padecer úlceras, si bien hay varias que van a ser más comunes en cuanto a su aparición. Es muy importante conocer el motivo de aparición de la úlcera, pues eso condicionará su abordaje y tratamiento.
Se pueden clasificar según diversos factores, como por la causa que lo motiva o dónde se produce. Vamos a ver a continuación algunos tipos de úlceras:
- Lesiones relacionadas con la dependencia
Tienen en común que son úlceras que suelen aparecer en personas que, por sus características (inmovilidad, demencia…), no pueden cuidarse solas y precisan ayuda.
Úlceras por presión
Aparecen, como su nombre indica, debido a la presión que se ejerce en una parte del cuerpo, durante un tiempo determinado, lo que impide una adecuada oxigenación de la piel y los tejidos y así la aparición de la úlcera.
Frecuentemente se asocian al mantenimiento de posturas durante largo tiempo, y en zonas del cuerpo que tienen una zona de hueso cerca de la piel, como el sacro (parte final de la espalda, al mantener la postura de sentado), la cadera (al estar acostado del mismo lado mucho tiempo) o los talones (al estar acostado boca arriba sin moverse).
También pueden aparecer en zonas más blandas del cuerpo, pero en las que se ejerza algún tipo de presión mantenida (nariz y orejas, por sistemas de oxígeno; brazo o pierna, por mantener catéteres o dispositivos sin vigilancia o protección; palmas de las manos al clavarse las uñas en caso de personas que mantienen la mano cerrada por problemas neurológicos…)
Existen cuatro categorías para clasificarlas, según la profundidad de la úlcera, de superficial (una rojez que no palidece cuando se la aprieta con el dedo) a muy profunda, afectando a órganos internos.
El principal tratamiento es la PREVENCIÓN. Es necesario identificar el riesgo de padecer úlceras por presión mediante una adecuada valoración (existen escalas para valorarlo, como Norton o Braden), y así planificar unos cuidados adaptados a la persona. Estos cuidados suelen incluir vigilancia y cuidado diario de la piel, cambios posturales frecuentes y el uso de dispositivos adecuados de manejo de la presión. Además, como hemos dicho, se debe tratar a la persona en su conjunto, con lo que hay que prestar atención además a la higiene, la alimentación o la actividad física, entre otros.
Cabe destacar a modo de curiosidad dos frases que la enfermera británica Pam Hibbs escribió en 1987, y que resultan plenamente vigentes a día de hoy. Ella definía a las úlceras por presión como una “epidemia bajo las sábanas”, refiriendo además que de éstas, “el 95% pueden llegar a prevenirse”. Es, pues, necesario un abordaje previo y eficaz para evitarlas.
Lesiones por humedad
Son un grupo de heridas que presentan como causa principal el daño a la piel ocasionado por la humedad mantenida, acompañada en ocasiones por otros productos irritantes, como orina o heces.
Esa humedad (junto con otros productos o no) ocasiona un enrojecimiento de la piel, que puede llegar a romperla y ocasionar heridas, las cuales suelen ser más bien superficiales pero en ocasiones extensas y muy molestas.
La localización más frecuente suele ser la zona perineal (es decir, la zona de genitales y ano) en personas que usan pañal por su incontinencia, si bien pueden presentarse en más sitios que mantienen esa humedad, como en pliegues de la piel (por debajo de las mamas o en pliegues abdominales), en labios por la saliva, o alrededor de heridas que “suden” mucho (que presenten mucho exudado, líquido que sale de las heridas).
Es necesario realizar una adecuada higiene y un correcto secado de la piel, así como el uso de productos barrera (cremas, sprays…) que protejan de esa humedad.
Lesiones por fricción
Estas heridas están especialmente relacionadas con aquellas personas dependientes e inmovilizadas, que precisan ayuda para llevar a cabo cambios posturales o recolocaciones. Si estas movilizaciones no se hacen de una manera correcta, pueden conllevar el arrastre de la persona, con lo que aparecen lesiones en la piel por roces. Suelen ser lesiones superficiales, molestas, con las líneas del arrastre marcadas.
Como en las anteriores, la prevención es fundamental, siendo necesario que los cuidadores estén formados y tengan los medios adecuados para realizar movilizaciones al paciente de manera correcta.
- Úlceras de miembro inferior
Existe un grupo de úlceras de diferente causa que tienen la característica de manifestarse generalmente en las extremidades inferiores (piernas).
Si bien pueden darse por múltiples causas, las vasculares (ocasionadas por problemas de la circulación de la sangre) son las más frecuentes, y de entre éstas, las debidas a problemas venosos (de retorno de la sangre al corazón).
Úlceras venosas
Las úlceras venosas son el grupo más numeroso con diferencia dentro de las úlceras de la extremidad inferior. Están ocasionadas por un problema de retorno venoso, es decir, la sangre llega a las piernas, pero sube con dificultad hasta el corazón.
Esto ocasiona diversos signos y síntomas, si continúa evolucionando en el tiempo y no se realiza tratamiento, como sensación de “piernas hinchadas”, varices, edema (pierna hinchada), coloración de la pierna (especialmente desde la mitad hasta el tobillo), piel más dura, textura granulosa… hasta la aparición de úlceras, que generalmente se sitúan encima del tobillo, y presentan mucho exudado (suelen “sudar” mucho). Es necesario saber identificar los síntomas para cortar la evolución natural de esta patología y evitar las úlceras.
Estas úlceras no suelen presentar mucho dolor, salvo si están infectadas. Sin embargo, el riesgo de infección es alto debido a que tienden a presentar mucho exudado (tienen a “sudar” mucho) y a que pueden prolongarse en el tiempo sin un tratamiento adecuado. Además, hay un alto riesgo de que vuelvan a aparecer una vez curadas (recidivas).
En este tipo de úlceras es importante señalar que tanto la prevención como el tratamiento deben incluir terapia compresiva, que consiste en comprimir la pierna (mediante diferentes sistemas, como medias de compresión o vendajes adecuados), de tal manera que se favorezca el retorno venoso de la pierna. Sin esta medida, las úlceras van a prolongarse en el tiempo, ocasionando malestar y aumentando el riesgo de infección y complicaciones posteriores.
Úlceras arteriales
En este caso la causa principal es la falta de un adecuado riego a la pierna (no llega bien la sangre). Esto ocasiona una falta de oxígeno y nutrientes en las zonas afectadas, ocasionando la muerte de la piel y la aparición de la úlcera.
Generalmente aparecen en zonas lejanas de la pierna, como en la punta de los dedos, si bien pueden localizarse en otros lugares (tibia, tobillo…). La zona alrededor de la herida suele aparecer sin pelo, pálida, fría… señales de falta de sangre en la piel y en los tejidos.
Son úlceras que pueden ser extremadamente dolorosas, que presentan escaso exudado (“sudan” poco), y que impiden el sueño nocturno, despertando al paciente por el malestar, encontrando algo de alivio al sacar el pie de la cama y bajarlo.
Aparecen con más frecuencia en personas con patologías crónicas mal tratadas como la diabetes o la hipertensión. El tabaquismo también aumenta el riesgo. Es decir, es necesario un adecuado control en personas con determinadas patologías.
Son lesiones que no van a poder cicatrizar si no vuelve a establecerse una adecuada circulación. En caso de no poderse lograr, el riesgo de amputación del miembro es alto.
Pie diabético
El pié diabético es una entidad en sí misma, que engloba todas las patologías o problemas que puede presentar el pie de una persona que tiene una diabetes de larga evolución mal controlada, como son deformidades, alteraciones de la sensibilidad o úlceras.
La diabetes mal controlada va a afectar, entre otras cosas, tanto a los nervios como a las arterias (las que llevan la sangre del corazón al cuerpo, cargadas con oxígeno y nutrientes). Esto va a provocar problemas en la llegada de sangre al pie (más riesgo de infecciones, peor cicatrización, aparición de úlceras arteriales…) o problemas en los nervios (al no llegar una buena señal de los nervios, los músculos del pie funcionan peor y pierden fuerza, con lo que no pueden aguantar la estructura del pie, que comienza con deformidades). Además, la sensibilidad comienza a verse afectada, pudiendo no sentir golpes (anestesia) o apareciendo dolor con roces mínimos (hiperestesia).
Mantener controlada la enfermedad es fundamental en estos pacientes, que se exponen a un alto riesgo de amputaciones.
- Otros tipos de úlceras
Se han nombrado anteriormente los tipos de úlceras más comunes, si bien existen muchas otras causas que pueden dar lugar a úlceras. Algunas son:
Quemaduras
Si bien una quemadura no entra en principio en la clasificación de herida crónica, un mal manejo puede dar lugar a una mala evolución y llevar a una prolongación innecesaria en el tiempo.
En las quemaduras es preciso conocer la causa principal de la quemadura (eléctrica, por químico, por fuego…) para ofrecer un tratamiento adecuado. También es necesario hacer una adecuada estimación de la superficie quemada y de las zonas del cuerpo afectadas, además de la profundidad. Quemaduras que sean más profundas o afecten a zonas del cuerpo peligrosas precisan de valoración y tratamiento en un centro hospitalario.
Epidermolisis bullosa (piel de mariposa)
Las personas que presentan epidermólisis bullosa presentan un defecto en los anclajes de la piel, lo que va a conllevar que ésta se desprenda con mayor facilidad ante mínimos roces o golpes, provocando ampollas y roturas.
El tratamiento va a consistir en la educación y la prevención de golpes o rozaduras, evitando adhesivos y dispositivos u objetos que puedan rozar o dañar la piel.
Es una enfermedad que va a provocar diferentes secuelas y conlleva una gran carga para el paciente y la familia.
Úlceras por enfermedades infecciosas
Diversas enfermedades infecciosas pueden dar lugar a úlceras, como la lepra o la úlcera de Burulli. Cada una de ellas va a presentar un tratamiento diferente.
* Úlceras por enfermedades inmunológicas
Ciertas enfermedades tienen en común que es el propio sistema inmunológico de la persona el que ataca al cuerpo. Por estos procesos pueden aparecer úlceras, como son el pioderma gangrenoso o debido a enfermedades reumáticas.
* Picaduras o mordeduras
Diferentes animales pueden ocasionarnos heridas por picaduras o mordeduras. Mordeduras de animales como perros, o picaduras de arañas como las del género loxosceles (araña del rincón o de violín) están entre ellas.
* Heridas traumáticas y quirúrgicas
Las heridas traumáticas son aquellas ocasionadas por un trauma en los tejidos (un golpe, un corte…), que ocasionan la pérdida de la integridad de la piel. En ocasiones, un mal abordaje o unas enfermedades presentes previamente en la persona hacen que la herida no cicatrice de forma adecuada y se alargue en el tiempo.
Las heridas quirúrgicas son aquellas ocasionadas por el resultado de una intervención quirúrgica, con el resultado de una piel que suele presentar puntos o suturas. Generalmente un adecuado cuidado y vigilancia logran una buena cicatrización, pero en ocasiones diversos factores como la infección o una enfermedad presente previa van a dificultar esa cicatrización, impidiendo un buen cierre y que la herida se abra al retirar las suturas (dehiscencia). Esa herida pasa a tratarse entonces como una úlcera.
* Úlceras tumorales
Diversos tumores van a provocar lesiones, entre ellos úlceras. En estos casos, un control de los síntomas (dolor, infección, exudado, olor…) es lo primordial.
¿CÓMO SE TRATAN?
Cada tipo de úlcera se trata de una manera según su causa, las características de la persona… Es necesario insistir nuevamente en que el mejor tratamiento es la PREVENCIÓN, identificando a los pacientes que puedan presentar mayor riesgo y ofreciendo los consejos, ayuda y cuidados adecuados.
Dentro del tratamiento general, conviene a su vez recordar que es necesario tratar A LA PERSONA, no sólo a la úlcera.
Así, deben siempre incluirse cuidados que valoren y traten aspectos como las relaciones sociales, el dolor, la higiene, la alimentación, la movilidad o el ocio. Destacar por su importancia un abordaje adecuado del dolor del paciente.
Una adecuada vigilancia y cuidado de la piel del paciente es primordial. Se vigilarán especialmente aquellas zonas que presenten más riesgo de presentar úlceras, de forma diaria. Se usarán productos de limpieza de la piel (jabones…) no irritantes, secando posteriormente la piel sin frotar y de forma adecuada, sin dejar zonas con humedad. Además es adecuado el uso de productos hidratantes en general, y productos barrera para las zonas con riesgo de presentar humedad. Cualquier coloración, rojez o anomalía en la piel debe consultarse a los profesionales, para un rápido tratamiento.
Para tratar la úlcera localmente, es adecuado tener en cuenta cuatro aspectos, identificados con el acrónimo inglés TIME:
+ T (tejido)
Debe eliminarse el tejido muerto para poder favorecer la aparición de tejido sano y evitar la infección.
+ I (inflamación e infección)
Debe controlarse la infección, identificando los signos y síntomas que nos pueden indicar que la herida esté infectada, como son aparición de dolor, aumento de exudado (líquido que sale de la herida), rojeces, aparición de pus, fiebre, estancamiento de la herida (la herida estaba cerrando pero de pronto para de cerrarse)…
+ M (exudado, moisture en inglés)
El exudado es el líquido que sale de las heridas (“sudan”). Es preciso controlarlo cuando sale en exceso y, al contrario, aportar humedad a las heridas que no lo tienen o tienen poco, para evitar que se sequen en exceso.
+ E (bordes, edge en inglés)
Es preciso cuidarlos, impidiendo que se maceren, rompan… pues es desde los bordes de la herida desde donde va a ir cerrando.
Actualmente muchas heridas crónicas tienden a tratarse localmente con el principio de “cura en ambiente húmedo”, que busca tratar las lesiones con productos que tapen la herida y ofrezcan el calor y la humedad similares a la del interior del cuerpo. Este tipo de cura es más rápido y deja menos secuelas que la tradicional cura seca, con gasa, en muchas úlceras, si bien no se puede generalizar el tratamiento y es necesario abordar cada paciente y cada úlcera de forma individual.
Existen en el mercado múltiples productos que buscan ofrecer esa cura en ambiente húmedo (hidrocoloides, espumas hidropoliméricas, alginatos…). El profesional sanitario de referencia será el encargado de usar o recomendar el mejor producto para el paciente en ese momento.
CONSEJOS
♦ La PREVENCIÓN es el mejor tratamiento. Identificar a los pacientes que presentan riesgo de padecer úlceras es primordial para ofrecer unos cuidados adecuados y adaptados.
♦ Es preciso tratar A LA PERSONA, no sólo a la úlcera. Se corre el riesgo de obviar aspectos importantes como la alimentación, el dolor o los miedos de la persona y familia.
♦ La vigilancia y cuidado adecuado y diario de la piel de los pacientes en riesgo es fundamental.
♦ Cada persona y cada úlcera es única, y debe ser valorada y tratada de forma independiente. Puede no valer el mismo tratamiento para dos pacientes con úlceras similares.
♦ Cuidar a un paciente dependiente puede ser duro. Es necesario por parte de los profesionales prestar ayuda a los cuidadores. A su vez, es importante por parte de los cuidadores buscar apoyo y consejo en profesionales sanitarios y agentes sociales.
Dentro de los profesionales sanitarios, la enfermera es quizá uno de los profesionales de referencia a consultar para realizar unos cuidados adecuados.
Para obtener más información (enlace a páginas fiables y con lenguaje comprensible).
A continuación se exponen varias páginas web de enlace gratuito en las que se pueden consultar datos referentes a heridas.
De referencia:
Web del Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de Úlceras Por Presión y Heridas Crónicas. Grupo de referencia en el tratamiento de las heridas, mantiene información actualizada, formación y acceso libre a muchos documentos, tanto de elaboración propia como de otras asociaciones nacionales e internacionales. Muy interesante el acceso libre a manuales para pacientes.
- www.cuidadosdelasheridas.com
Web del Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de Úlceras Por Presión y Heridas Crónicas dirigido más al público en general, con información más sencilla y práctica.
Web de la Sociedad Española de Heridas. Tiene acceso a algunos documentos de elaboración propia para el cuidado de las heridas.
Grupo de profesionales independientes, dedicados a la atención del niño. Su web permite el acceso a documentos sobre el cuidado de las úlceras por presión en pediatría.
- http://www.investigacionpiediabetico.com
Unidad de pie diabético de la Universidad Complutense de Madrid. Más dirigido a profesionales, es una unidad de referencia a nivel nacional. Cuenta con enlace a publicaciones, y zona de contacto tanto para pacientes como profesionales.
Asociaciones internacionales:
Asociación europea para el manejo de heridas (European Wound Management Association)
Grupo europeo para el estudio de úlceras por presión (European Pressure Ulcer Advisory Panel)
Grupo estadounidense para el estudio de úlceras por presión (National Pressure Ulcer Advisory Panel)
Sociedad Iberolatinoamericana sobre Úlceras y Heridas.
Unión mundial de sociedades para el tratamiento de heridas (World Union of Wound Healing Societies)
Autor:
Raúl Muñoz Martín
Enfermero
Máster en gestión integral e investigación en los cuidados de heridas crónicas.